SANGRE

    Como se indicó más arriba para medir el volumen sanguíneo existen métodos directos aunque cruentos. Los métodos indirectos permiten medir los dos elementos principales (por su volumen) de la sangre: el plasma y el volumen de glóbulos rojos. Normalmente se determina el hematocrito y el volumen de uno de los dos compartimientos y se calcula el del otro. Mediante una simple adición se calcula el volumen de sangre.

    MONÓXIDO DE CARBONO

    Se denomina capacidad de oxígeno de la sangre el volumen de oxigeno que se combina con 100cc de sangre cuando la hemoglobina está totalmente saturada de oxígeno. Como el oxigeno y el monóxido de carbono se combinan en la misma proporción con la hemoglobina la capacidad de O2 es la misma que la de CO.

    El método consiste en determinar la capacidad de O2, a continuación administrar un volumen conocido de CO que por su alta afinidad con la hemoglobina se unirá a esta rápidamente, la ventaja del método reside en que se  disocia de manera muy lenta. Mediante la determinación del nivel de saturación de  CO de la sangre se estima cuanto CO se habría necesitado para llegar al 100% y a partir del volumen de gas estimado se calcula el volumen de sangre teniendo en cuenta la capacidad de O2 medida.

    El método tiende a sobreestimar el volumen sanguíneo (del orden del 10%) porque algo del CO se une a la mioglobina muscular. El problema principal reside en que es un método inapropiado en enfermos de alguna gravedad.


    Caso 4

    La sangre de D. Onofre (adulto joven de 65 kg de peso) tiene una capacidad de O2 de 20cc por 100cc. Se le hace respirar a partir de una bolsa que contiene 110 cc de CO después de lo cual se ha determinado en una muestra de sangre que hay una saturación de CO del 12%.

    Si con 110 cc de CO se ha saturado la sangre al 12% se necesitaran 110*100/12 = 916 cc de CO para llegar a una saturación del 100%.

    Si 20 cc de O2 (y por lo tanto también de CO) saturan 100 cc de sangre, los 916 cc de CO que se necesitan para saturar la totalidad de sangre indican que el volumen de ésta es:

Vs= 916*100/20 = 4580 ml

    El volumen de sangre en esta caso representa 4580/65 =70,5 ml por Kg de peso (7% del peso corporal)


   

1    HEMATOCRITO

    Es la proporción que representa el volumen de eritrocitos en el volumen de sangre. Normalmente se determina el microhematocrito a partir de una gota de sangre obtenida por punción en el pulpejo del dedo recogida mediante una micropipeta heparinizada. La pipeta se centrifuga separándose los glóbulos rojos y el plasma por gravedad. La proporción de glóbulos rojos se calcula midiendo la longitud de la columna roja respecto de la longitud total de la muestra en la pipeta.

    El valor normal es entre 0,42 y 0,46 con variaciones que dependen del género, edad y lugar de obtención de la muestra de sangre. 

   

    En la muestra de esta figura el valor hematocrito sería 0,45

    2    VOLUMEN PLASMÁTICO

    La ventaja del compartimiento plasmático es que es fácilmente accesible por venopunción y que dispone de una membrana, el endotelio vascular, que permite el mantenimiento del trazador dentro del compartimiento.

    A    COLORANTES

    El indicador es una sustancia que se determina por colorimetría. Entre los requisitos que debe cumplir se encuentran los de no difundir fuera del plasma, colorear el plasma pero no las células ni los vasos, no cambiar de color una vez en la sangre, además de las genéricas de todo indicador.

    Entre los errores técnicos que se deben evitar están cuidar de que no se produzca  evaporación de las muestras recogidas ya que al ser de pequeño volumen la evaporación aumentaría de forma notable la concentración de colorante y daría lugar a errores por infraestimación del volumen plasmático puesto que una mayor concentración de colorante implica un menor volumen de distribución. Se debe evitar la extravasación del colorante en el momento de la inyección ya que se obtendría una dilución aparente mayor y por lo tanto una sobreestimación del volumen plasmático.

    Debe de valorarse la pérdida de colorante para lo cual se extrapola la concentración a tiempo cero a partir de muestras a los 20,40 y 60 minutos de la inyección. Se trata de un modelo de eliminación lenta ya que se pierde del 4 al 6% del marcador restante cada hora lo que permite simplificar el procedimiento ya que se puede demostrar que la concentración a los 10 minutos coincide prácticamente con la que se obtiene por extrapolación a tiempo cero..

    Se han utilizado:

    ROJO VITAL (Keith)

    AZUL DE EVANS T1824 (Gregersen)

  Tiene un peso molecular de 960,82 y su fórmula es C34 H24 N6 Na4 O14 S4

 


    Caso 5

    D. Onofre (adulto joven de 75 kg de peso) se somete a una prueba para determinar el volumen plasmático. El sujeto ha estado en reposo 12 horas y se presenta en ayunas. Mediante punción venosa en la flexura del codo se extraen 5 cc de sangre que se utilizará para obtener plasma con el cual preparar la solución patrón para la colorimetría y que se mantiene incoagulable mediante oxalato cálcico isotónico (1,6%). En esta muestra el hematocrito del sujeto es 45%. Con la misma aguja se inyectan 5cc de una solución de azul de Evans en agua destilada que contiene 200 mg de colorante. Se considera que transcurridos 10 minutos el colorante se ha distribuido uniformemente y las pérdidas son despreciables por lo que se toma una muestra de sangre y se mide la concentración de colorante comparando su color con el de una solución patrón obtenida mezclando plasma de la primera extracción con una cantidad conocida de colorante. Por este método se concluye que la muestra de plasma a los 10 minutos tiene una concentración de azul de evans de 0,055 mg/ml. Por lo tanto:

VP=200/0,055 = 3600 ml

     Con el hematocrito indicado el volumen de sangre será VS=3,6*100/(100-Htc) = 6,55 l y el de glóbulos rojos VH=3,6*45/55= 2,95l

    VS corresponde a 87 ml/kg peso

    VP corresponde a 48 ml/kg de peso

    VH corresponde a 39 ml/kg de peso

  


    B    RISA (RADIOACTIVE IODINATED HUMAN SERUM ALBUMIN)

        La albúmina es una proteína del plasma que puede ser marcada con iodo radiactivo (I131 o I125) y reinyectada en el propio sujeto. Es el procedimiento que se emplea con más frecuencia para la determinación del volumen plasmático. La albúmina marcada se comporta desde el punto de vista metabólico como la albúmina normal lo que implica que puede salir del lecho vascular y por lo tanto se han de tener en cuenta las pérdidas lo cual se hace mediante extrapolación de dos muestras a los 10 y 20 minutos considerando que el proceso es aproximadamente lineal en este intervalo de tiempo. La velocidad de salida de albúmina marcada del torrente sanguíneo es del orden del 7 al 10% por hora, aunque puede variar en condiciones patológicas. El principal inconveniente del método es que existen una serie de trastornos en los que es importante medir con precisión el VP y que cursan con un incremento de la velocidad de salida al intersticio de la albúmina vascular (grandes quemados, ascitis, nefrosis), en estos casos el método es inaplicable y se recurre a determinar el VP a partir del hematocrito y la medida del volumen de eritrocitos con cromo radiactivo.


    Caso 6

    En el laboratorio se han añadido 5 mg de una solución de yodo con trazas de I131 a 50 cc de plasma extraídos a partir de una muestra de sangre de  D. Onofre. Se deja incubar para que el yodo radiactivo se incorpore a la albúmina y finalmente se prepara una solución que contiene 5 µCu de radioactividad  y se inyecta al sujeto, que es un individuo joven de 80 kg de peso, cuyo hematocrito es 42%. A los 10 y 20 minutos se extraen sendas  muestras de sangre y en el plasma de éstas se miden 0,00147 y 0,00144 µCu/ml respectivamente. Se cree que el proceso de eliminación sigue un modelo lineal durante los primeros 30 minutos.

extrapolación a tiempo cero:

 Entre los minutos 10 y 20 la concentración ha cambiado 0,00147-0,00144=0,00003 µCu/ml

Si es lineal entre los minutos cero y 10 habrá cambiado lo mismo que entre 10 y 20. Por lo tanto a tiempo cero habrá 0,00003 µCu/ml más que a los 10 minutos. Por lo tanto C0=0,00147+0,0003 = 0,0015 µCu/ml

VP=5/0,0015=3300 ml

   Con el hematocrito indicado el volumen de sangre será VS=3,3*100/(100-Htc) = 5,69 l y el de glóbulos rojos VH=3,3*42/58= 2,39l

    VS corresponde a 71 ml/kg peso

    VP corresponde a 41 ml/kg de peso

    VH corresponde a 30 ml/kg de peso


     3 VOLUMEN DE ERITROCITOS.

        Si se conoce el volumen de plasma o de sangre y el hematocrito se puede calcular el volumen de eritrocitos utilizando las relaciones:

        Htc=VH/VS

       1-Htc=VP/VS

        VS=VP+VH

 

        El volumen de los eritrocitos forma parte del LIC  pero tiene, como el plasma, la ventaja de que es fácilmente accesible por vía venosa. Normalmente se utilizan moléculas marcadas con elementos radiactivos por la facilidad de medida en los laboratorios actuales.

        A     HIERRO Fe59 (Hahn-Gibson)

        El método tiene la ventaja de que el Fe escapa muy lentamente de los eritrocitos y la desventaja de que sólo mide  los hematíes circulantes.

        Se incorpora Fe59 a citrato férrico amónico que se inyecta a un sujeto sano con grupo sanguíneo 0 (donante universal). Las células neoformadas captan el Fe y comienzan a aparecer en la sangre periférica al cabo de 24 horas con un máximo en unos 21 días (depende del estadio en que se incorpore el Fe). Se toman 100 cc de sangre del donante, se mide la radiactividad (Rd)  y el hematocrito (Htc) y se inyectan en el sujeto problema. después de 20 minutos se considera que los hematíes donados se habrán distribuido uniformemente con los del receptor y se extraen tres muestras con intervalos de 10 minutos para extrapolar a tiempo cero. Se centrifugan a 3000 rpm para separar los eritrocitos y se determina su radiactividad (Rr).

    El volumen de eritrocitos del sujeto problema se determina teniendo en cuenta la relación: Rd*100*Htc=Rr*Vr

        B    CROMO Cr51 (Gray y Sterling)

        Es el método usado con mas frecuencia ya que requiere menos tiempo de preparativos que el hierro y se admite que las perdidas en los primeros 10 minutos son despreciables.


        Caso 7

    D. Onofre es un sujeto de 27 años de edad con 60 kg de peso corporal que mide 178 cm de altura. En el transcurso de una serie de pruebas diagnósticas se obtiene su consentimiento para seguir el siguiente protocolo.  Se extraen 30 ml de sangre (hematocrito 0,44) a los que se añaden 20µCu de Cromato Sódico (Cr51 como elemento radiactivo) y se incorporan 5ml de una solución con ácido cítrico y dextrosa. El preparado resultante se incuba durante 45 minutos hasta que el Cr51 se incorpora a los eritrocitos. A continuación se añaden 100mg de ácido ascórbico para reducir el cromato y se reinyecta al sujeto. Previamente se comprueba la radiactividad de la solución a inyectar para comprobar que el sujeto recibe una dosis de 20 µCu  . Transcurridos 10 minutos en cuyo periodo se considera que los eritrocitos se han distribuido uniformemente por toda la sangre del sujeto se extrae una muestra en la que se mide una radiactividad de 0,011 µCu/ml. El volumen de glóbulos rojos será:

VH=20/0,011=1800 ml

Con el hematocrito indicado el volumen de sangre será VS=1,8/Htc = 4,09 l y el de plasma  VP=1,8*0,56/0,44= 2,29l

    VS corresponde a 68 ml/kg peso

    VP corresponde a 38 ml/kg de peso

    VH corresponde a 30 ml/kg de peso


        C    FÓSFORO P32

    Se extrae una muestra de sangre del sujeto, una parte se destina a los análisis pertinentes (ej. hematocrito) y 5 cc se heparinizan e incuban, en un recipiente siliconado para evitar la hemólisis, durante 2 horas a 37ºC en una solución que contenga fosfato marcado con P32. El fosfato se incorporará esencialmente a compuestos orgánicos poco difusibles por lo que saldrá difícilmente del eritrocito. La sangre incubada se centrifuga para separar los hematíes y se suspenden en una solución salina que se reinyecta al sujeto. A los 10 minutos se obtiene una muestra de sangre que se deposita en unos platillos apropiados dejando evaporar hasta la sequedad. La radiactividad (radiación Beta de alta energía) se determina con un contador Geiger. El volumen se determina como siempre dividiendo la dosis administrada entre la medida en la muestra.

 

actualizado por miguel de córdoba 05/05/2010